본인부담상한제 대상 및 조건 .사후환급금 신청 .건강보험 관련 필수상식

본인부담상한제 대상 및 조건 .사후환급금 신청 .건강보험 관련 필수상식 . 과도한 가계 부담을 덜고자 마련된 제도로 비급여나 선별급여, 전액 본인부담 등은 제외하고, 전 국민이 본인 소득 구간에 따라 정해진 본인부담 액수를 넘는 비용을 지불한 경우, 초과 금액을 환급해 준다고 합니다.

본인부담상한제 핵심정리

건강보험 본인부담금이 개인별 본인부담 상한액을 초과

사전급여 본인부담 최고상한액은 780만원

이번 포스팅에서는 본인부담상한제 대상 및 조건 .사후환급금 신청 .건강보험 관련 필수상식에 대해 알아보겠습니다.

포스팅 내용을 천천히 정독하시면 3분이상 소요되니 이점 참고하시기 바랍니다.

건강검진 대상자 조회방법 “에 대해서도 살펴보시기 바랍니다.

본인부담상한제 란?

예기치 못한 질병 등으로 발생하는 과도한 의료비 부담을 덜어 드리기 위하여 전년도 1년동안 부담한 1년간의 건강보험 본인부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 돌려주는 제도입니다. (선별급여, 전액본인부담, 2-3인실 입원료, 추나요법 등 제외)

본인부담상한제 대상 및 조건

본인부담상한액 ( 2023년도 )

1. 사전급여 본인부담최고상한액은 780만원임.
2. 요양병원 120일 초과 입원하는 경우 본인부담상한제 최고상한액 1,014만원이 적용되어 그 차액 분을 공단이 수진자에게 환수 할 수 있음.
3. 요양기관에서 사전급여 본인부담최고상한액(780만원)을 초과하지 않음에도 청구하는 경우 사후점검을 통해 해당 요양기관에 환수할 수 있음.

” 국민건강보험 환급금 받는 법 “에 대해서도 살펴보시기 바랍니다.

연도별 분위별 보험료 구간

구분구간분위2022년(고시2023-75호)
월별 지역보험료 구간월별 직장보험료 구간
83만원/128만원
(하위 10%)
1111,430원 이하52,850원 이하
103만원/160만원
(하위 11%~30%)
2211,430원 초과∼14,650원 이하52,850원 초과∼67,150원 이하
314,650원 초과∼18,530원 이하67,150원 초과∼75,080원 이하
155만원/217만원
(하위 31%~50%)
3418,530원 초과∼31,620원 이하75,080원 초과∼86,450원 이하
531,620원 초과∼53,470원 이하86,450원 초과∼100,620원 이하
289만원
(하위 51%~70%)
4653,470원 초과∼84,350원 이하100,620원 초과∼118,630원 이하
784,350원 초과∼118,490원 이하118,630원 초과∼144,480원 이하
360만원
(하위 71%~80%)
58118,490원 초과∼163,230원 이하144,480원 초과∼182,840원 이하
443만원
(하위 81%~90%)
69163,230원 초과∼242,380원 이하182,840원 초과∼250,250원 이하
598만원
(하위 91% 이상)
710242,380원 초과250,250원 초과

본인부담상한제 사전급여 및 사후환급

사전급여

동일 요양기관 입원 본인부담 최고상한액(’23. 기준 780만원) 초과시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구(당해연도 지급)

사후환급

개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단에서 환자에게 직접 지급

  • (보험료 결정 전) 개인별 연간 누적 본인 일부 부담금이 최고상한액(’23.기준 780만원) 초과 시 매월 초과금액을 계산하여 지급
  • (보험료 결정 후) 개인별 연간 본인부담 상한액 초과금을 소득기준별로 정산, 초과 금액 지급(다음 해 8월경)

본인부담상한제 사후환급금 신청방법

  • 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청
  • 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가  필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청

인터넷 접수방법

국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) >  민원여기요 >  미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

1.건강보험공단 홈페이지 접속

건강보험공단 접속후 아래에 보이는 부분 ” 건강검진 대상조회 ” 메뉴바를 클릭합니다.

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2.개인인증 로그인

아래 개인인증 로그인창이 나오면 본인에게 맞는 방식으로 인증을 합니다.

왼쪽에 있는 공동인증서를 한번 등록 한다면 추후에 다른 서비스도 많이 활용할수 있으니 참고 바랍니다.

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3.국민건강보험 환급금 조회/신청

국민건강보험 환급금 조회를 클릭하시면 본인이 환급 받을 금액이 나옵니다. 해당사항이 있는 분은 아래 신청하기를 클릭하여 신청하시고 환급 받으시면 됩니다.

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국민건강보험공단 전화 신청

국민건강보험공단 전화 : 1577- 1000 를 통해 상담사 연결후 상담이 가능합니다.

수어상담과 외국어 상담 등 다양하게 가능하니 아래 살펴보시기 바랍니다.

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건강보험공단 : 고객센터(1577-1000)

본인부담상한제 적용제외 및 환수대상

적용제외

  • 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용
  • 상급병실료 차액
  • 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비
  • 기타 비급여 진료비
  • 보험료 체납 후 진료
  • 선별급여 대상인 본인부담금
  • 2-3인실 입원료
  • 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인 일부부담금

환수대상

  • 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우
  • 제3자의 행위로 인한 진료
  • 병원의 착오 청구
  • 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우

본인부담상한제 주요 개편사항

고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10%수준보다 낮은 8% 미만으로 설정되어 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선

요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대하여 소득 계층간의 형평성을 제고

동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급 종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원

이상으로 본인부담상한제 대상 및 조건 .사후환급금 신청 .건강보험 관련 필수상식에 대해 알아보았습니다.

아래 포스팅을 통해 다양한 정보를 확인하세요.

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